Thank you - hetmaathuis.nl

Ingevuld op

Ingevuld door (naam)

Relatie tot cliënt

Telefoon contactpersoon

E-mail contactpersoon

Betreft aanmelding voor

Dagbesteding Beschermd Wonen Ambulante Begeleiding Diagnostiek (bij WLZ)

Onderzoeksvraag (bij Diagnostiek)

Persoonsgegevens cliënt

Naam cliënt

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Geslacht

BSN

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Zorg & indicatie

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Indicatie / Beschikking

Looptijd indicatie / beschikking

Contactpersoon vanuit gemeente (naam / telefoon / mail)

Medische contacten

Huisarts

Apotheek

Tandarts

Overige specialisten

Juridische status

Wettelijk vertegenwoordiger

Naam

Adres

Telefoonnummer + mail

Relatie tot cliënt

1e contactpersoon (calamiteiten)

Naam

Adres

Telefoonnummer

Relatie

Reden van aanmelding

Waar heeft de cliënt hulp bij nodig, en wat kan hij/zij al zelf?

Wonen (onderhoud en zorg voor de leefruimte)

Huidige daginvulling (school, werk, dagbesteding, diploma's)

Hobby's en vrije tijd (interesses, verenigingen)

Zelfbewustzijn (hoe denk je over jezelf?)

Zelfsturing (organiseren, plannen, omgaan met advies, om hulp vragen)

Sociaal netwerk en contacten (vrienden, familie, hulpverleners)

Kindcheck (wonen er minderjarige kinderen thuis, hoe is het gezag geregeld?)

Overige bijzonderheden

Diagnostiek

Is er (psychodiagnostisch) onderzoek gedaan? Zo ja, wat was de conclusie?

Beeld van het functioneren (intelligentie, sociaal-emotioneel, zelfredzaamheid)

Is er een diagnose gesteld? (graag verslag meesturen)

Volg je behandeling of therapie, of heb je die wens?

Wanneer is de problematiek begonnen en hoe zag dit eruit?

Medische gegevens

Ziektes en aandoeningen (o.a. allergieën)

Medicatie (op/zonder recept, anticonceptie, wijze van inname en benodigde hulp)

Inentingen volgens rijksvaccinatieprogramma?

Overig

Contact met politie / justitie / reclassering / RvdK / leerplicht / jeugdbescherming

Schulden / bewindvoering / WSNP

Middelenafhankelijkheid (bijv. drugs, alcohol, gamen)

Hulpvragen

Reden voor aanmelding volgens cliënt en aanmelder

Benodigde hulp

Aanvullende reden voor aanmelding

Toekomstvisie (korte en lange termijn wensen)

Op welke manier wil je begeleid worden?

Zijn er zaken die dringende aandacht vragen? Overige bijzonderheden?

Is de WZD van toepassing (geweest) in de hulp of begeleiding?

Risico-inventarisatie

Risico	Laag	Beperkt	Gemiddeld	Verhoogd	Hoog	Actie-Nummer	Opmerkingen
Fysieke agressie gericht op dieren en/of mensen
Fysieke agressie gericht op materialen
Verbale agressie (schelden, uitdagen, pesten)
Weglopen, zwerven, begeleiding ontwijken
Zelfverwaarlozing
Sociale contacten met een negatieve invloed
(Rand) criminaliteit
Zichzelf en anderen in gevaar brengen (roekeloos of impulsief gedrag)
Sociaal- en maatschappelijk isolement
Seksueel afwijkend gedrag
Onveilig seksueel gedrag
Gevoelig voor verslaving
Financiële schulden
Suïcide poging, suïcidaal gedrag/gedachten
Paniek/angst voelen of vreemde dingen horen of zien
Medische risico's (epilepsie/diabetes, allergieën)

Actie(s):

Signaleringsplan
Behandeling
Juridische maatregel: Bewind
Juridische maatregel: Mentorschap en/of Curatele
Medicatie
Politie betrekken
MDO organiseren
Voorlichting of psycho-educatie
Contract met regels en afspraken
Begeleiding inzetten
Externe (hulp)instanties betrekken
Officiële waarschuwing

Bijlagen

Voeg indien beschikbaar bestanden toe zoals een indicatie/beschikking, diagnoseverslag, medicatielijst of andere relevante documenten. Je kunt zoveel bestanden toevoegen als nodig — alle bestandstypen (pdf, doc, jpg, png, …) zijn toegestaan.

Drag & Drop Files Here

Browse Files

Ik ga akkoord dat Het Maathuis mijn gegevens gebruikt om contact met mij op te nemen, conform het privacyreglement.

Bedankt voor de aanmelding

Wat bieden wij

Over ons

Contact

Aanmeldformulier

Aanmelding